Multiple Sklerose - eine medizinische Herausforderung
Die Vielzahl an Symptomen erschwert die Diagnose einer Multiplen Sklerose. Doch klar ist: Je früher sie erkannt wird und je früher die Therapie beginnt, desto besser die Prognose.
Scientific support: Prof. Dr. Ingo Kleiter
Published: 30.05.2017
Difficulty: intermediate
- Nach heutigem Kenntnisstand handelt es sich bei der Multiplen Sklerose um eine Autoimmunerkrankung, bei der es zu Läsionen im zentralen Nervensystem kommt. Der Ort der Läsionen bestimmt die Symptomatik des Patienten.
- Es gibt grundsätzlich zwei Formen des Verlaufs bei der Multiplen Sklerose, den schubförmigen Verlauf und einen chronisch-voranschreitenden Verlauf. Meist geht ein schubförmiger Verlauf im späteren Stadium in einen chronisch-voranschreitenden Verlauf über. Seltener kommt es von Anfang an zu einem chronisch-voranschreitenden Verlauf ohne erkennbare Schübe.
- Dank vieler Fortschritte in der MS-Behandlung kann heute ein Großteil der Patienten mit MS über lange Zeiträume ohne wesentliche Einschränkungen leben.
- Die medikamentöse Behandlung fußt auf drei Säulen: der Akutbehandlung bei Schüben, der verlaufsmodifizierenden Immuntherapie sowie der symptomatischen Behandlung.
- Die Ungewissheit über den Verlauf der Erkrankung ist für viele Patienten eine große psychische Belastung.
- Aktuell gibt es große Bemühungen in der Forschung, die unterschiedlichen Typen einer MS bereits zu Beginn – beispielsweise mit Biomarkern – zu erkennen. Dies würde es ermöglichen, zu einem früheren Zeitpunkt für den Patienten die richtige Auswahl aus der Vielzahl der Therapeutika treffen zu können.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Läsion
Läsion/-/lesion
Eine Läsion ist eine Schädigung organischen Gewebes durch Verletzung.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Biomarker
Biomarker/-/biomarker
In der Medizin versteht man unter einem Biomarker eine Substanz, die Hinweise auf den physiologischen Zustand eines Organismus gibt. Biomarker können entweder im Körper selbst entstehen oder chemische Verbindungen beschreiben, die Ärzte dem Körper zuführen, um an ihrem Schicksal bestimmte physiologische Funktionen zu testen. In Bezug auf die Alzheimer-Krankheit sind mehrere Indikatoren als mögliche Biomarker im Gespräch. Hierbei handelt es sich beispielsweise um die Konzentration an löslichem Amyloid-Vorläuferprotein im Blut sowie um die Aktivität des Enzyms, welches das Vorläuferprotein so zerschneidet, dass hieraus das plaquebildende Beta-Amyloid hervorgeht. Oft werden auch krankheitsbezogene Veränderungen, die mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen werden, als Biomarker bezeichnet. So kann man zum Beispiel den Abbau von Gehirngewebe im MRT erkennen.
Interferon-beta-Präparate waren die ersten Arzneistoffe, die einen wirksamen Effekt auf den klinischen Langzeitverlauf der schubförmigen MS zeigten – Schubreduktion um etwa 30 Prozent jährlich. Interfon-beta greift modulierend in das Immunsystem ein. Der genaue Wirkmechanismus ist immer noch ungeklärt.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Glatirameracetat wird ebenfalls zur Behandlung der schubförmigen MS eingesetzt. Die Wirksamkeit entspricht weitgehend der von Interfon-beta. Die komplexe Wirkung von Glatirameracetat ist bislang im Detail noch nicht verstanden.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Fingolimod ist ein neueres Präparat, das die Schubhäufigkeit in etwa halbiert. Es wirkt immunsuppressiv und hemmt die Immunzellen daran, aus den Lymphknoten herauszutreten. Sie können so das Nervengewebe nicht angreifen. Allerdings können selten Infektionen des Nervensystems auftreten, da die Substanz auch die Wanderung von Zellen hemmt, die wir zur Abwehr von Infektionen benötigen.
Natalizumab ist ein Antikörper, der direkt die Einwanderung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) in die Entzündungsherde des zentralen Nervensystems hemmt. Gefürchtet ist das Auftreten einer seltenen Infektionskrankheit des Gehirns (PML), die insbesondere ein Problem in der Langzeittherapie mit Natalizumab darstellt.
Die Multiple-Sklerose-Forschung der letzten Jahre hat einiges dazu beigetragen, dass die Erkrankung einen Teil ihres Schreckens eingebüßt hat. Obwohl die Ursachen der Multiplen Sklerose (MS) noch nicht gänzlich verstanden sind, gibt es eine Vielzahl neuer Medikamente, die den Patienten Hoffnungen machen. Unter einer konsequenten Immuntherapie unterscheidet sich die Lebenserwartung von Menschen mit MS offenbar nicht wesentlich von der allgemeinen Lebenserwartung der Bevölkerung.
Die MS gilt als die Krankheit mit den 1000 Gesichtern und manifestiert sich meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bis es zu einer Diagnose kommt, kann gelegentlich einige Zeit vergehen. Die Vielzahl an Symptomen, die der Erkrankung zugeordnet werden, erschwert die Diagnose. In der neurologischen Abklärung kommen spezifische Techniken zum Einsatz, um die Diagnose zu erhärten und andere Erkrankungen auszuschließen.
Die Kernspintomographie-Untersuchung (MRT) bringt bei MS Entzündungsherde zu Tage und eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) zeigt Entzündungszeichen. Bei einem ersten Krankheitsereignis, das auf eine MS hinweist, spricht man vom klinisch isolierten Syndrom (KIS). Das kann zum Beispiel eine Sehstörung, eine Gangstörung oder ein Taubheitsgefühl sein. Bei etwa 30 Prozent der Patienten beginnt die MS mit einer Sehstörung in Form von verschwommenem Sehen oder Nebelsehen, der eine Entzündung eines der beiden Sehnerven zugrunde liegen kann. Das klinisch isolierte Syndrom ist bei etwa zwei Dritteln der Patienten ein Vorbote einer MS.
Die Forschung geht davon aus, dass die MS eine Autoimmunerkrankung ist. Fehlgeleitete Abwehrzellen des Immunsystems greifen unter anderem die Zellen an, die die Isolierhülle der Nerven im Gehirn oder im Rückenmark – die so genannten Myelinzellen – bilden. Da sie ihrer Isolation beraubt sind, leiten die Nerven Informationen langsamer oder überhaupt nicht weiter. Darüber hinaus kann es zu nicht umkehrbaren Schäden an den Nervenzellbahnen kommen (Axonen).
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Rückenmark
Rückenmark/Medulla spinalis/spinal cord
Das Rückenmark ist der Teil des zentralen Nervensystems, das in der Wirbelsäule liegt. Es verfügt sowohl über die weiße Substanz der Nervenfasern, als auch über die graue Substanz der Zellkerne. Einfache Reflexe wie der Kniesehnenreflex werden bereits hier verarbeitet, da sensorische und motorische Neuronen direkt verschaltet sind. Das Rückenmark wird in Zervikal-, Thorakal-, Lumbal und Sakralmark unterteilt.
Axon
Axon/-/axon
Das Axon ist der Fortsatz der Nervenzelle, der für die Weiterleitung eines Nervenimpulses zur nächsten Zelle zuständig ist. Ein Axon kann sich vielfach verzweigen, und so eine Vielzahl nachgeschalteter Nervenzellen erreichen. Seine Länge kann mehr als einen Meter betragen. Das Axon endet in einer oder mehreren Synapse(n).
Die Krankheit mit den 1000 Gesichtern
Warum das Immunsystem die Nervenscheiden zerstört, darüber gibt es mehrere Theorien, aber noch keine Einigkeit unter den Forschern. Möglicherweise gibt es auch mehrere verschiedene Ursachen.
Neue Studienergebnisse haben zu der Empfehlung geführt, bereits im Stadium eines KIS mit der Therapie zu beginnen, weil damit weitere Ereignisse verhindert werden können (Viele Ursachen der Multiplen Sklerose). Die Symptomatik fällt in diesem Stadium noch nicht so stark auf, da das Gehirn die Schäden noch kompensieren kann. Deshalb geht es KIS-Patienten in der Regel auch zunächst viele Jahre lang sehr gut. Im Laufe der Erkrankung können jedoch autoimmunvermittelte Entzündungsreaktionen an jedem Ort im Gehirn oder Rückenmark auftreten, die schließlich zu einer Vielzahl von Symptomen führen können:
- Treten die Entzündungen vor allem in der Großhirnrinde auf, können sie sich in Form einer starken Müdigkeit, depressiven Symptomatik oder kognitiven Defiziten zeigen.
- Entzünden sich Teile des Kleinhirns können sich vor allem Gangstörungen, Koordinationsstörungen und Schwindel zeigen.
- Trifft es den Hirnstamm kommt es unter anderem zu Schluckstörungen, Sprechstörungen (verwaschenes Sprechen), Gleichgewichtstörungen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen. Lähmungen sind häufig mit einem Steifigkeitsgefühl verbunden, das durch eine Spastik entsteht: eine stete Anspannung der Muskulatur bis zu Verkrampfung.
- Entzündungen im Rückenmark können ebenfalls zu Sensibilitätsstörungen und Lähmungen führen, daneben zu Blasen- und Darmstörungen sowie sexuellen Störungen. Blasenstörungen zeigen sich meist als nicht gut kontrollierbarer Harndrang oder auch durch Probleme beim Entleeren der Blase.
- Schließlich können im zentralen Nervensystem auch Schmerzbahnen betroffen sein. Da die Entzündungen oft narbig verheilen, können die Schmerzen dauerhaft bestehen bleiben.
Nicht nur die Symptomatik, auch der Verlauf kann sich von Patient zu Patient unterscheiden. Bei über 85 Prozent der Patienten verläuft die MS zunächst schubförmig. Das heißt, dass neurologische Beeinträchtigungen in Form von plötzlichen Verschlechterungen (= Schüben) auftauchen und sich mit symptomfreien oder symptomarmen Phasen abwechseln. Anfangs bilden sich die Schübe meist komplett zurück, im späteren Verlauf nur noch teilweise.
Ohne Therapie kam es früher langfristig bei mindestens der Hälfte der Patienten zu einer stetigen Zunahme der Behinderungen (sekundär progredienter Verlauf). Dank der neuen Therapien ist der Anteil von Patienten, die im Verlauf schwere Behinderungen erleiden und nicht mehr gehfähig sind, jedoch gesunken, wie eine große Studie mit 17-jähriger Beobachtungszeit ergeben hat. Dort waren es nur noch 18 Prozent, die eine sekundär progrediente MS entwickelten.
Bei einem kleineren Teil der Patienten – etwa zehn bis 15 Prozent – verläuft die Erkrankung von Anfang an ohne Schübe, stattdessen nehmen die Symptome stetig und schleichend zu (primär progredienter Verlauf). Viele dieser Patienten leiden unter einer spastischen Gangstörung, die sich über die Jahre verschlechtert. Diese Verlaufsform trifft häufiger Patienten, bei denen die Erkrankung erst nach dem 40. Lebensjahr beginnt.
MS ist nicht heilbar, aber es stehen mittlerweile eine Vielzahl von Behandlungen zur Verfügung. Bei einem akuten Schub werden die Symptome mit hoch dosierten Kortisonpräparaten (Glukokortikosteroiden) bekämpft, bei ausbleibendem Erfolg mit einem Plasmaaustauschverfahren (Plasmapherese oder Immunadsorption). Um den Verlauf der Erkrankung langfristig zu beeinflussen, kommen Immuntherapeutika zum Einsatz. Dabei hat sich gezeigt, dass ein möglichst frühzeitiger Beginn der Therapie den größten Nutzen bringt – vermutlich weil viele bleibende Schäden durch Schübe verhindert werden können.
Bereits beim KIS erhalten die Patienten deshalb eines von mehreren gentechnisch hergestellten Präparaten mit dem Wirkstoff Interferon beta-1a oder Interferon beta-1b, oder sie bekommen die synthetisch hergestellte Substanz Glatirameracetat. Beide wirken modulierend auf das Immunsystem und reduzieren die Schubrate um etwa 30 Prozent.
Wurde bereits eine definitive schubförmige MS diagnostiziert, kommen gemäß der aktuellen Leitlinie im Stufenschema zusätzlich weitere Substanzen in Betracht: Bei milden und moderaten Verlaufsformen sind dies Dimethylfumarat und Teriflunomid, bei (hoch)aktiven Verlaufsformen Alemtuzumab, Fingolimod, und Natalizumab (siehe Kasten). Ebenfalls für die Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität steht seit Ende 2017 Cladribin zur Verfügung, das als Tablette eingenommen wird. Und als erstes Mittel zur Behandlung der progredienten MS wurde im Januar 2018 in Europa der Antikörper Ocrelizumab zugelassen.
Neben der Regulierung des Immunsystems ist auch die Therapie der Symptome Teil der Behandlung, beispielsweise von Depressionen. „Die MS-Forschung hat in den letzten Jahre Fortschritte in allen Bereichen gemacht: immuntherapeutisch und symptomtherapeutisch. Zum Beispiel hat sich die Therapie der Spastik dramatisch verbessert – Cannabinoide werden hierfür untersucht und zeigen Wirkung“, so Dr. Dieter Pöhlau, stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG).
Rückenmark
Rückenmark/Medulla spinalis/spinal cord
Das Rückenmark ist der Teil des zentralen Nervensystems, das in der Wirbelsäule liegt. Es verfügt sowohl über die weiße Substanz der Nervenfasern, als auch über die graue Substanz der Zellkerne. Einfache Reflexe wie der Kniesehnenreflex werden bereits hier verarbeitet, da sensorische und motorische Neuronen direkt verschaltet sind. Das Rückenmark wird in Zervikal-, Thorakal-, Lumbal und Sakralmark unterteilt.
Cerebellum
Kleinhirn/Cerebellum/cerebellum
Das Cerebellum (Kleinhirn) ist ein wichtiger Teil des Gehirns, an der Hinterseite des Hirnstamms und unterhalb des Okzipitallappens gelegen. Es besteht aus zwei Kleinhirnhemisphären, die vom Kleinhirncortex (Kleinhirnrinde) bedeckt werden und spielt unter anderem eine wichtige Rolle bei automatisierten motorischen Prozessen.
Hirnstamm
Hirnstamm/Truncus cerebri/brainstem
Der „Stamm“ des Gehirns, an dem alle anderen Gehirnstrukturen sozusagen „aufgehängt“ sind. Er umfasst – von unten nach oben – die Medulla oblongata, die Pons und das Mesencephalon. Nach unten geht er in das Rückenmark über.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Depression
Depression/-/depression
Phasenhaft auftretende psychische Erkrankung, deren Hauptsymptome die traurige Verstimmung sowie der Verlust von Freude, Antrieb und Interesse sind.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Große Psychische Belastung: Die Ungewissheit
Für einen MS-Patienten ist der Umgang mit der Ungewissheit eine große Herausforderung Niemand kann ihm genau sagen, wie seine Krankheit verlaufen wird. Nach den ersten Symptomen kann es Jahre bis zum nächsten Schub dauern. „Die psychischen Auswirkungen der MS sind nicht zu unterschätzen. Egal wie gut der Patient eingestellt ist, wenn er nur ängstlich zu Hause sitzt und Angst vor dem nächsten Schub hat, ist die Lebensqualität trotzdem schlecht. Wir haben bei der DMSG ein Konzept für Coping-Trainings erstellt, aber die werden noch nicht flächendeckend angeboten“, sagt Pöhlau.
Darüber hinaus wird intensiv an der Vorhersagbarkeit des Verlaufs einer MS gearbeitet, weiß Prof. Dr. Reinhard Hohlfeld, Direktor am Institut für klinische Neuroimmunologie der Ludwig-Maximilians-Universität München: „Das Ziel der aktuellen Forschung ist es, neben der Entwicklung weiterer Therapien, dass man für den individuellen Patienten den Verlauf besser vorhersagen kann. Auch gibt es bis heute keine harten Kriterien, mit denen sich das Ansprechen auf die Therapie vorhersagen lässt. Man würde sich zum Beispiel immunologische Marker oder Kriterien für das Kernspin wünschen, mit denen sich die individuelle Prognose bestimmen lässt.“ Dennoch sind einige Faktoren bekannt, die eine Einschätzung ermöglichen: Je länger die MS besteht und je geringer die neurologischen Ausfälle sind, desto eher kann ein stabiler Zustand bei einem Patienten erreicht werden. Weitere Faktoren, die die Prognose positiv beeinflussen, sind ein Krankheitsbeginn mit nur einem Symptom, eine kurze Dauer der Schübe und Schübe, die sich gut zurückbilden sowie eine erhaltende Gehfähigkeit.
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
Kernspintomograf
Kernspintomograf/-/magnetic resonance scanner
Ein Gerät, das Mediziner für die Magnetresonanztomografie (MRT) einsetzen. Die MRT ist ein bildgebendes Verfahren zur Diagnose von Fehlbildungen in unterschiedlichen Geweben oder Organen des Körpers. Insbesondere Körperbestandteile, die viel Wasser enthalten, lassen sich mit dieser Methode gut darstellen. Patienten werden dafür in eine Röhre (Scanner) geschoben und einem starken Magnetfeld ausgesetzt. Sie bekommen aber keine Röntgenstrahlen oder andere Formen ionisierender Strahlung ab.
Zum Weiterlesen:
- Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.; URL: https://www.dmsg.de/ [29.03.2017]
- Amsel - Das Multiple Sklerose Portal; URL: http://www.amsel.de/ [29.03.2017]
- Multiple Sklerose, Rudolf Manfred Schmidt, Frank Hoffmann, Jürgen H. Faiss, Wolfgang Köhler, München 2015. Multiple Sklerose
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose/Encephalomyelitis disseminata/multiple sclerosis
Eine häufige neurologische Krankheit, die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt. Aus noch ungeklärtem Grund greifen körpereigene Zellen die Myelinscheiden der Nervenzellen an und zerstören diese. Das kann im gesamten zentralen Nervensystem geschehen, weshalb zwei verschiedene Multiple-Sklerose-Patienten an ganz unterschiedlichen Symptomen leiden können. Besonders häufig sind Sehstörungen und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen.
